Conversamos sobre o cancro da próstata com o Dr. Paweł Wisz, chefe do Centro de Cirurgia Robótica do Neo Hospital, instrutor internacional em cirurgia robótica na Orsi Academy, membro do conselho da seção robótica da Associação Europeia de Urologia.

O cancro da próstata é hoje a primeira neoplasia maligna em homens. Quais são os fatores de risco para este cancro?

O cancro da próstata, que recentemente ficou em segundo lugar entre as neoplasias malignas em homens depois do cancro de pulmão, agora ocupa o primeiro lugar.

Além da idade, o segundo fator de risco importante é a predisposição genética, podemos suspeitar quando também há casos de cancro da próstata na família. Em seguida, recomenda-se realizar o chamado Fator PSA a partir dos 40 anos, em outros casos – a partir dos 45 anos.

Outros fatores de risco menores são a obesidade, especialmente a obesidade abdominal, e a dieta. Entre outras coisas, estudos mostraram que comer grandes quantidades de gorduras animais, carnes e laticínios aumenta o risco de desenvolver a doença. O país de origem também é um fator de risco, com mais casos de cancro da próstata na América do Norte e na Austrália.

Por que a profilaxia é tão importante no caso do cancro da próstata?

É crucial porque essa neoplasia não apresenta sintomas no seu estágio inicial. Por isso, exames preventivos são necessários para detectar alterações precocemente, mesmo quando não há sintomas.

Quando um homem apresenta sintomas como problemas de micção, pressão da bexiga, polaciúria, sangue na urina ou sémen ou visitas frequentes á casa de banho à noite, isso deve levá-lo a consultar  um especialista em urologia o mais rápido possível.

Muitos homens são negativos em visitar um médico, temendo um diagnóstico, bem como um exame. Está certo?

Esses medos são completamente desnecessários. A pesquisa básica que realizamos é o teste PSA. É um exame de sangue. Além disso, também realizamos exame retal.

Observamos um fenómeno tão positivo que os homens são fortemente incentivados a realizar exames por as suas esposas ou companheiras que, observando sintomas perturbadores neles, os incentivam a visitar um urologista e, assim, muitas vezes é possível detectar muitas alterações mais precocemente e prevenir o desenvolvimento de doenças.

Além disso, o diagnóstico precoce possibilita a utilização de métodos de tratamento menos invasivos e a cura completa da doença neoplásica.

Um nível elevado de PSA sempre indica cancro da próstata?

Não necessariamente. O aumento dos níveis de PSA pode ser um sinal de hiperplasia prostática benigna que ocorre com a idade ou uma infecção. Por isso, após o achado, são solicitados outros exames, como urinálise e ultrassonografia transretal.

Quando um nódulo é detectado durante o exame retal, uma ressonância magnética mostra o tamanho, volume e localização das lesões.

Na etapa seguinte, o exame necessário também é a biópsia de fusão, ou seja, uma biópsia precedida por ressonância magnética e realizada sob o controlo da ressonância e da ultrassonografia.

Se o cancro for encontrado, quais opções de tratamento podem ser oferecidas ao paciente?

Existem muitos tratamentos eficazes, e a escolha do método depende do estágio de desenvolvimento em que a doença foi diagnosticada. Vale ressaltar que o cancro da próstata detectado precocemente é curável.

No caso de pacientes diagnosticados com cancro da próstata no Hospital NEO, realizamos procedimentos utilizando o robô da Vincio método “Coleira”. Os resultados do tratamento com este método foram confirmados em estudos científicos, e os resultados foram publicados em 2018.

A essência da cirurgia de remoção de próstata por cancro é sua eliminação completa, mantendo a qualidade de vida antes da cirurgia, principalmente em termos de continência urinária e função sexual.

A cirurgia de colar minimiza o risco de deixar células tumorais após a cirurgia, margens positivas, com um excelente resultado funcional ao mesmo tempo.

No caso do cancro limitado à próstata realizado com o uso do robô da Vinci pelo método “Collar”, os resultados do estudo mostraram 0 casos com margem positiva, e no grupo controlo, ou seja, no caso do uso de outros métodos, foi de 8,9% dos casos com margem positiva. Esta é uma diferença significativa.

Além disso, o paciente recebe uma operação minimamente invasiva realizada de forma extremamente precisa, o que se traduz diretamente no seu tempo de internação significativamente menor, o cateter vesical é retirado já no segundo dia após o procedimento, diferentemente das operações laparoscópicas, após as quais é retirado após 14 dias.

Isso se traduz em um retorno à plena aptidão com um resultado oncológico e funcional ideal, melhor em comparação com a cirurgia com outros métodos.

O tratamento do cancro da próstata localmente avançado é mais complexo. O cancro da próstata localmente avançado é um estágio de desenvolvimento do cancro em que as células cancerígenas não se limitam apenas à próstata, mas se estendem além dos seus limites, infiltrando-se nas vesículas seminais abaixo, ou na fáscia de Denonvilliers milimétrica adjacente, cobrindo também a parede retal.

Neste caso, também realizo um procedimento cirúrgico pelo método “Collar”. A próstata está localizada na pelve menor, adjacente à bexiga e à uretra, e encontra-se no reto. Durante o procedimento, o cirurgião deve cortar a próstata da bexiga, cortar o ducto deferente e dissecar as vesículas seminais, separar a próstata do reto e, na próxima etapa, cortar a próstata da uretra.

Além disso, no caso de um tumor localmente avançado, o cirurgião também deve remover a fáscia de Denonvilliers com um milímetro de largura. Após a retirada da próstata, o cirurgião deve costurar a bexiga na uretra para que o paciente possa urinar adequadamente.

A preparação da uretra e a remoção da fáscia de Denonvilliers são as duas etapas mais complicadas da operação. Isso se deve ao fato de a uretra ser uma estrutura muito pequena, com cerca de 10 mm de diâmetro, neste momento do procedimento é fundamental economizar cada milímetro de urina para que o paciente pós-operatório segure adequadamente a uretra.

Além disso, ao remover a fáscia de Denonvilliers, que tem apenas 1 mm de largura, é extremamente importante evitar danos cirúrgicos ao reto, que podem estar associados a complicações graves, como viver com um estoma.

Essa precisão permite que as operações sejam realizadas com a ajuda de um sistema robótico. Este é um padrão, por exemplo, nos EUA, onde 95% é realizado com esse método na cirurgia de cancro da próstata. Quantos procedimentos de cancro da próstata são realizados nesta unidade e quantos são realizados com o robô da Vinci?

Realizo cerca de 35 a 40 cirurgias de cancro da próstata todos os meses, já fiz mais de 1000 cirurgias desse tipo, todas com o robô da Vinci. Muitos pacientes procuram centros que realizam operações com o robô da Vinci porque desejam manter a qualidade de vida após a cura da doença, e isso é garantido pela cirurgia assistida por robótica realizada por um médico experiente. Vale ressaltar que o próprio robô é apenas uma ferramenta de apoio ao cirurgião.

Que possibilidades o uso do robô da Vinci oferece ao cirurgião?

O robô da Vinci, que é uma extensão das mãos do cirurgião, permite realizar o procedimento num espaço pequeno, em um campo de apenas 2 a 5 cm.

Particularmente importante é o tamanho dos instrumentos cirúrgicos nos braços do robô, que não excedem 0,80 cm de tamanho e têm uma amplitude de mobilidade de 560 graus. Isso torna a operação com o uso do robô da Vinci uma vantagem significativa em relação à cirurgia laparoscópica ou aberta.

O cirurgião pode não apenas se mover com eficiência em espaços estreitos, mas também extrair com precisão os tecidos ocupados pelo tumor milímetro a milímetro, o que, em combinação com as suas habilidades e experiência, determina o valor do procedimento para o paciente, incluindo a limpeza oncológica do procedimento, bem como a qualidade de vida após o tratamento, em particular, permite manter a função da continência urinária.

Os feixes neurovasculares preservados permitem a manutenção da função sexual, o que é importante principalmente quando encontramos cancro da próstata em homens mais jovens, com 50 ou até 40 anos.

Como é avaliada a eficácia do tratamento do cancro da próstata usando o robô da Vinci?

A publicação que resume os efeitos da pesquisa e do tratamento de pacientes com cancro da próstata localmente avançado em 2015-2018, publicada em agosto de 2020 na prestigiosa revista europeia de Urologia, confirmou a vantagem da cirurgia usando o robô da Vinci sobre outras técnicas cirúrgicas, como a laparoscopia e cirurgia aberta.

Os estudos estatísticos dos resultados pós-operatórios aí citados mostraram que no grupo de 80 pacientes, apenas 11 necessitaram de tratamento adicional (radioterapia e/ou hormonioterapia), o que significa que na maioria dos casos foi possível atingir a pureza oncológica e remover todas as células cancerígenas.

O que esse método significa para o paciente?

A prioridade de qualquer cirurgia de cancro de próstata é a eliminação do cancro, mas fatores como qualidade de vida após a cirurgia também são importantes, incluindo, entre outros, a micção adequada.

Os benefícios para os pacientes resultantes da cirurgia robótica também incluem menor trauma cirúrgico, recuperação mais rápida e recuperação total.

Isso é especialmente importante em homens diagnosticados com cancro de próstata localmente avançado, pois em alguns casos, devido ao estágio do cancro, pode ser necessário implementar tratamento adjuvante na forma de radioterapia.

É o melhor bem-estar após um procedimento robótico e a convalescença mais curta que permitem a esse grupo de pacientes realizar a próxima etapa do tratamento em melhor forma e condição, o que tem um impacto significativo na melhora do prognóstico.

A cirurgia para cancro da próstata avançado é complicada?

É muito mais difícil do que a cirurgia de cancro nos estágios iniciais e requer muita experiência do cirurgião. O tratamento cirúrgico do cancro da próstata, e do cancro mais localmente avançado, é um procedimento que exige extraordinária precisão e alta destreza manual do operador.

E como os métodos robóticos modernos influenciaram a formação dos médicos?

Pode-se dizer que a robótica revolucionou até a forma como os médicos são formados. O método tradicional de formação baseia-se no contacto entre o médico e o mentor, que lhe transmite os seus conhecimentos, e o médico aprende com ele realizando os procedimentos. Atualmente, temos acesso a centros de treinamento equipados com simuladores que nos permitem verificar as habilidades do operador antes que ele comece a operar os pacientes.

Esse treinamento pode ser comparado ao treinamento de pilotos que precisam dominar os procedimentos necessários com simuladores antes de assumir a responsabilidade por centenas de passageiros. Durante esse treinamento, os erros cometidos pelo médico podem ser detectados e corrigidos.

A próxima etapa é o treinamento em centros certificados com a quantidade certa de experiência e um robô com um conjunto de dois consoles. Um mentor fica no segundo console, que corrige os movimentos do trainee continuamente. Como parte do conselho da Sociedade Europeia de Urologia – Seção de Robótica (ERUS), sou responsável, entre outros, por programas de treinamento.

O novo sistema de treinamento é validado e baseado no princípio da progressão baseada em proficiência, ou seja, treinamento progressivo baseado em proficiência.

A operação foi dividida em etapas às quais é atribuída uma metodologia específica. A avaliação objetiva dos seus efeitos é realizada pelo sistema, que verifica cuidadosamente se o operador está a seguir os procedimentos exigidos. Tudo isso torna os médicos treinados dessa forma excelentes.